В ______________________________ районный суд

                              Дело N ______________________________________

                              Заявитель: __________________________ (Ф.И.О.

                              или наименование)

                              адрес: _____________________________________,

                              телефон: ______________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: ____________________

                              Представитель заявителя: ________________ <1>

                              адрес: _____________________________________,

                              телефон: ______________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении расходов и выплате вознаграждения

                          в связи с вызовом в суд

"___"_____ ____ г. __________________ был(а) вызван(а) в суд в качестве

                       (Ф.И.О. заявителя)

_______________________________________________________ по иску (заявлению)

    (свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика)

____________________________________ к ___________________________________,

(наименование или Ф.И.О. истца)        (наименование или Ф.И.О. ответчика)

что подтверждается _______________________________________________________.

    Свои обязанности свидетеля (эксперта и т.д.) _________________ (Ф.И.О.)

выполнил(а).

    __________________ работает в _____________________________ в должности

         (Ф.И.О.)                  (наименование работодателя)

___________________________________________.

(вариант: в трудовых отношениях не состоит)

    В  соответствии  с  п.  1  ст.  95 Гражданского процессуального кодекса

Российской  Федерации  свидетелям,  экспертам,  специалистам и переводчикам

возмещаются понесенные ими в связи с явкой в суд расходы на проезд, расходы

на  наем жилого помещения и дополнительные расходы, связанные с проживанием

вне места постоянного жительства (суточные).

    В  случае   вызова  в  качестве свидетеля: В соответствии с п. 2 ст. 95

Гражданского   процессуального   кодекса  Российской  Федерации  работающим

гражданам,  вызываемым  в суд в качестве свидетелей, выплачивается денежная

компенсация исходя из фактических затрат времени на исполнение обязанностей

свидетеля и их среднего заработка. Неработающим гражданам, вызываемым в суд

в   качестве  свидетелей,  выплачивается  денежная  компенсация  исходя  из

фактических  затрат времени на исполнение обязанностей свидетеля. Порядок и

размеры   выплаты   данной   компенсации   устанавливаются   Правительством

Российской Федерации.

    Расходы заявителя, связанные с участием в судебном процессе, составляют

_____ (__________) рублей, а именно ___________________, что подтверждается

_________________________.

    На  основании  изложенного  и  в  соответствии  с  п. 1 (и п. 2) ст. 95

Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    выплатить  заявителю в возмещение понесенных расходов в связи с вызовом

в суд _____ (__________) рублей.

    Приложение:

    1. Расчет суммы заявленных требований.

    2. Документы, подтверждающие понесенные расходы.

    3. Доверенность представителя от  "___"________ ____ г. N ___ или  иной

документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя (если заявление

подается представителем) <1>.

    4.  Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель

основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

___________________(подпись)/___________________(Ф.И.О.)