В ________________________________________ районный суд <1>

Заявитель: _______________________________________ (Ф.И.О.)

адрес: ___________________________________________________,

телефон: _________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _________________________________,

дата и место рождения: ___________________________________,

идентификатор гражданина: _________________________________

Представитель заявителя: ______________________________ <2>

адрес: ___________________________________________________,

телефон: _________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _________________________________,

идентификатор гражданина: _________________________________

Заинтересованное лицо: _____ (наименование территориального

органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации)

адрес: ___________________________________________________,

телефон: _________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: __________________________________

Госпошлина: __________________________ рублей <3>

Заявление

об установлении факта нахождения на иждивении

для назначения пенсии в связи с потерей кормильца

Заявитель "___"___________ ____ года рождения находился на иждивении ______________________ (Ф.И.О.), "___"___________ ____ года рождения, являвш___ заявителю ______________________________ и скончавш___ "___"___________ 20___ г., что подтверждается свидетельством о смерти: серия _______ N _______, выданным "___"________ 20___ г. ____________________.

Заявителю необходимо установить юридический факт нахождения на иждивении для назначения пенсии по потере кормильца.

Факт нахождения на иждивении умершего подтверждается следующим ______________________________.

Заявитель не может установить данный факт в ином, кроме судебного, порядке, поскольку невозможно получить (восстановить) надлежащие документы, что подтверждается _______________________________.

В целях установления факта нахождения на иждивении заявителем предприняты следующие действия ____________________________________.

Согласно ч. 1 ст. 264 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд устанавливает факты, от которых зависит возникновение, изменение, прекращение личных или имущественных прав граждан, организаций.

Согласно п. 2 ч. 2 ст. 264 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дела об установлении факта нахождения на иждивении.

Согласно ст. 265 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд устанавливает факты, имеющие юридическое значение, только при невозможности получения заявителем в ином порядке надлежащих документов, удостоверяющих эти факты, или при невозможности восстановления утраченных документов.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. ст. 264 - 268 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

установить факт нахождения заявителя на иждивении _____________________________________ (Ф.И.О.), "___"___________ ____ года рождения, являвш____ заявителю ______________________________ и умерш____ "___"___________ 20___ г.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие факт нахождения заявителя на иждивении умершего.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины) <3>.

3. Доверенность представителя (или: иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя) <2>.

4. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"___________ 20___ г.

Заявитель (представитель):

____________________ (подпись) / ______________________ (Ф.И.О.)

--------------------------------

Информация для сведения:

<1> Согласно ст. 266 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заявление об установлении факта, имеющего юридическое значение, подается в суд по месту жительства заявителя, за исключением заявления об установлении факта владения и пользования недвижимым имуществом, которое подается в суд по месту нахождения недвижимого имущества.

<2> О требованиях, предъявляемых к представителям и документам, подтверждающим их полномочия, см. в ст. ст. 49 - 54 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

<3> Госпошлина при подаче заявления по делам особого производства определяется в соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.

По вопросам, касающимся предоставления льгот по уплате госпошлины определенным категориям лиц, см. ст. 333.35, п. п. 2 и 3 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации.